ADMISSION / INSCRIPTION Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
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NUMÉRO DE FICHE
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ANNÉE SCOLAIRE
SECTION A (À COMPLÉTER PAR L'ÉLÈVE) IDENTIFICATION DE L'ÉLÈVE NOM DE L'ÉLÈVE*
PRÉNOM DE L'ÉLÈVE*
AUTRES PRÉNOMS
SEXE* Sélectionner Homme Femme Non binaire
NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE
DATE DE NAISSANCE*
JJ slash MM slash AAAA
LIEU DE NAISSANCE*
CODE PERMANENT
NOM DE FAMILLE DU PÈRE*
PRÉNOM DU PÈRE*
LIEU DE NAISSANCE DU PÈRE*
NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE*
PRÉNOM DE LA MÈRE*
LIEU DE NAISSANCE DE LA MÈRE*
ADRESSE PERMANENTE COMPLÈTE DE L'ÉLÈVE NO. CIVIQUE*
NOM DE LA RUE*
APP.
MUNICIPALITÉ*
PROVINCE*
CODE POSTAL*
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES ADRESSE COURRIEL*
NO. TEL. BUREAU*
NO. TEL. MOBILE*
CHOIX DE LA THÉMATIQUE* Lancement d'une entreprise - Général Lancement d'une entreprise - Communication numérique Lancement d'une entreprise - Évènementiel Lancement d'une entreprise - Santé Lancement d'une entreprise - Immobilier Lancement d'une entreprise - Industrie du spectacle Lancement d'une entreprise - Organisation des espaces Lancement d'une entreprise - Métiers-arts
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EN CLASSE
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EN LIGNE
J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont véridiques et complets. Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet que si elle était sous serment en vertu de la preuve au Canada.
Si vous ne désirez pas fournir votre numéro d’assurance sociale, veuillez remplir la page DIVULGATION DU NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE (NAS) ci-après. Signature de l'élève*
Date*
JJ slash MM slash AAAA
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SECTION B (À COMPLÉTER PAR L'ADMINISTRATION) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
DONNÉES ADMINISTRATIVES Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
GENRE DE FORMATION
G - GÉNÉRALE
P - PROFESSIONNELLE
1 - JEUNE
2 - ADULTE
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TYPE DE FORMATION
C - TEMPS PLEIN
P - TEMPS PARTIEL
Numéro de permis émis par l’OACIQ
Membre de l’une de ces organisations? Non AMQ AQEPP FHDQ FKQ FQM Ostéopathie Québec
Membre de l’une de ces organisations? Non CCNCA Engramme IQ RAAV Salon des artisans de Québec
Membre de l’une de ces organisations? Non Century 21 Profusion
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SOURCE DE FINANCEMENT
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CONTRAT HRES/SEM.
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PROGRAMME
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SYSTÈME DE SANCTION
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RESPECT DES CONDITIONS D'ADMISSION
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BÂTIMENT
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FILIÈRE DE FORMATION
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TYPE DE PARCOURS
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RAISON DE GRATUITÉ SCOLAIRE
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TYPE DE SERVICE
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# D'HEURES RÉALISÉES DANS LE PROGRAMME
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DÉTAILS DU COURS Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
TITRE DU COURS
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NO. PROGRAMME
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GROUPE
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NOMBRE D'HEURES PAR SEMAINE
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BLOC D’HEURES
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ETP
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DATE DE DÉBUT DE FRÉQUENTATION
MM slash JJ slash AAAA
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DATE DE FIN
MM slash JJ slash AAAA
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DIVULGATION DU NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE (NAS) L’Agence de revenu du Canada oblige les établissements scolaires, en vertu de la Loi sur l’impôt, à obtenir le numéro d’assurance sociale (NAS) pour tous les élèves afin de produire leur relevé fiscal.
J’ai pris connaissance de cet encadrement au sujet des NAS. Toutefois, je ne souhaite pas divulguer mon NAS au Centre de formation professionnelle Maurice-Barbeau et j’en assume pleinement les conséquences éventuelles.
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NOM DE L'ÉLÈVE
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PRÉNOM DE L'ÉLÈVE
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PROGRAMME
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Signature de l’élève*
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Date*
JJ slash MM slash AAAA
page 2 de 5 PROFIL DE FORMATION PROFESSIONNELLE Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
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NUMÉRO DE FICHE
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ANNÉE SCOLAIRE
SECTION A (À COMPLÉTER PAR L'ÉLÈVE) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
IDENTIFICATION DE L’ÉLÈVE Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
NOM DE L’ÉLÈVE
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PRÉNOM DE L’ÉLÈVE
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DATE DE NAISSANCE
JJ slash MM slash AAAA
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CODE PERMANENT
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Signature de l'élève*
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Date*
JJ slash MM slash AAAA
SECTION B (À COMPLÉTER PAR L’ADMINISTRATION) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
DONNÉES ADMINISTRATIVES Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
RESPECT DES CONDITIONS D’ADMISSION
OUI / NON
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OBJECTIF
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BASE
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PROGRAMME 5361 LANCEMENT D’UNE ENTREPRISE
MATIÈRE
TITRE
NOMBRE D’HEURES
RÉSULTAT
446501
Profil entrepreneurial
15
___________
446512
Modèle d’affaires
30
___________
446523
Outils technologiques
45
___________
446534
Étude de marché
60
___________
446544
Commercialisation des produits ou des services
60
___________
446555
Planification des ressources
75
___________
446563
Sensibilisation au démarrage et à la gestion d’une entreprise
45
___________
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NOMBRE D’HEURES PAR SEMAINE
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BLOC D’HEURES
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DATE DE DÉBUT DE FRÉQUENTATION
MM slash JJ slash AAAA
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DATE DE FIN
MM slash JJ slash AAAA
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DATE DE FIN RÉELLE*
MM slash JJ slash AAAA
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Signature du responsable*
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Date
MM slash JJ slash AAAA
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INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
1- ÉLÈVE BÉNÉFICIANT D’UNE MESURE DE L’AIDE SOCIALE, PRESTATAIRE D’UNE MESURE D’EMPLOI-QUÉBEC OU D’UN AUTRE ORGANISME GOUVERNEMENTAL (SAAQ, CNESST, etc.) ET STATUT « ÉTUDIANT TEMPS PLEIN » JE DÉCLARE...* SPÉCIFIEZ VOS MESURES D'AIDES GOUVERNEMENTALES* Ce que vous devez faire:
Conséquences possibles:
Prime pour travailleur:
Diplomation:
Je, soussigné, déclare être au courant que le programme de formation en Lancement d’une entreprise est une formation à temps plein et nécessite l’assentiment de mon agent (s’il y a lieu). NOTE: Vous serez réputé.e «étudiant.e tempsplein» pour une période de plus de douze (12)semaines; ce qui peut entraîner l’impossibilité de demander la prime pour travailleurs. Consultez votre comptable externe pour plus de détails.
Prime pour travailleur:
Diplomation:
Pour réaliser mon plan d’affaires, un guide de rédaction me sera fourni pour passer en revue les aspects principaux de ma structure d’affaires et pour l’élaboration d’un plan d’action. Ce plan d’affaires comporte une série de travaux que je m’engage à livrer aux dates prescrites en début de formation.
VALIDATION* Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
2- PLAN D’AFFAIRES & MODÈLE D’AFFAIRES À la réussite du programme de formation, je recevrai un diplôme :
- Attestation de spécialisation professionnelle en Lancement d’une entreprise
(code 5361) émise par le ministère de l’Éducation (selon la thématique choisie)
Pour réaliser mon plan d’affaires, je choisis de faire un survol des choix stratégiques. Pour ce faire, un guide de rédaction me sera fourni pour passer en revue les aspects principaux de ma structure d’affaires et pour l’élaboration d’un plan d’action. Ce plan d’affaires comporte une série de travaux que je m’engage à livrer aux dates prescrites en début de formation.
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Signature de l’élève
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Date
JJ slash MM slash AAAA
page 4 de 5 Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
BORDEREAU DE TRANSMISSION DE RÉSULTATS Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
PROGRAMME
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CODE DU PROGRAMME
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PRÉNOM DE L'ÉLÈVE
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NOM DE L'ÉLÈVE
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Signature de l’élève*
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Date*
JJ slash MM slash AAAA
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COMPÉTENCES ET ÉPREUVE SANCTIONNÉES (À COMPLÉTER PAR L’ADMINISTRATION) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
DATES DE DÉBUT
MM slash JJ slash AAAA
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DATES DE FIN
MM slash JJ slash AAAA
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DATE DE REMISE DU PROJET FINAL
MM slash JJ slash AAAA
TITRE
MATIÈRE
Type de service
Profil entrepreneurial
446501
SU □ EC □ AD □
Modèle d’affaires
446512
SU □ EC □ AD □
Outils technologiques
446523
SU □ EC □ AD □
Étude de marché
446534
SU □ EC □ AD □
Commercialisation des produits ou des services
446544
SU □ EC □ AD □
Planification des ressources
446555
SU □ EC □ AD □
Sensibilisation au démarrage et à la gestion d’une entreprise
446563
SU □ EC □ AD □
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Signature de l'enseignant(e)
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Date
MM slash JJ slash AAAA
page 5 de 5 Consentement* Je déclare que les informations ci-dessus sont véridiques
Votre numéro d'assurance sociale n'est pas indiqué. Veuillez donner votre nom complet pour signer et autoriser le formulaire.*
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